Ação ajuizada pela CAMED pretendia anular auto de infração aplicado pela ANS, por não garantir cobertura de procedimento médico à cliente
O juiz federal titular da 2ª Vara Federal, Jorge Luis Girão Barreto, manteve a validade de auto de infração da Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) contra a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Nordeste do Brasil (CAMED) por negar procedimento médico à cliente. Uma ação havia sido ajuizada pela CAMED contra a ANS, com o objetivo de anular esse auto de infração no valor de R$ 9 mil, por não garantir cobertura ao procedimento médico que fundamentou a autuação.
O que aconteceu
A ANS recebeu denúncia de uma cliente da CAMED, vez que a Caixa de Assistência havia negado por duas vezes (12/03/2005 e em 16/03/2005) a realização do procedimento denominado NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL LAPAROSCÓPICA.
Na data da solicitação do exame, segundo a CAMED, não havia a garantia de cobertura do procedimento médico denominado, por entender que não constava no Rol de Procedimentos obrigatórios instituídos pela Resolução Normativa nº 82, de 29/11/2004, nem na Tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM), vigente na época.
O procedimento solicitado pela cliente da CAMED tinha como objeto tratamento de infertilidade, e, segundo a Caixa de Assistência, não havia cobertura contratual. Não obstante, o procedimento não se referia somente ao problema de mera infertilidade, pois estava incluso no relatório médico a identificação de formação de abscessos nas tubas uterinas e dores crônicas abdominais. Conforme o procedimento médico, a solicitação se enquadra na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM.
Juízo comprova a ilicitude da conduta da CAMED
Em sua decisão, o magistrado federal reconheceu que havia justificativa médica e que o procedimento médico estava previsto na tabela CBHOM. Comprovou também a ilicitude da conduta da CAMED ao negar cobertura à sua cliente, para o procedimento.
Assim, o juiz federal Jorge Luis Girão Barreto julgou improcedente o pedido formulado pela CAMED, mantendo em sua integralidade o auto de infração que aplicou penalidade pecuniária à referida Caixa de Assistência.
Processo Nº 0801031-05.2014.4.05.8100